POROZUMIENIE (kliknij aby pobrać)

Do poprawnie wypełnionego, podpisanego (z parafowaniem każdej ze stron) Porozumienia (dwa egzemplarze) należy załączyć następujące załączniki (jeden egzemplarz załączników):

1. Podanie o założenie subkonta.
2. Oryginał zaświadczenie lekarskiego.
3. Orzeczenie o niepełnosprawności – kopia.
4. Opis sytuacji materialnej Podopiecznego lub osób reprezentujących Podopiecznego wraz z oświadczeniem, że sytuacja materialna Podopiecznego lub osób go reprezentujących nie pozwala na sfinansowanie leczenia, rehabilitacji i wydatków z tym związanych samodzielnie.
5. Zdjęcie Podopiecznego.
6. Dane kontaktowe: adres zamieszkania, korespondencji, e-mail, telefon.
7. Inna dokumentacja: opinie, orzeczenia itp. – jeśli są wydane.
8. Informacja czy Podopieczny posiada subkonto w innej organizacji.

Komplet dokumentów należy wysłać na adres:
Fundacja SILENTIO
ul. Jagielska 57 B
02-886 Warszawa

Czas utworzenia subkonta do 5 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnej dokumentacji.